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不良反映汇报
Adverse reaction report
填报注明
1.汇报表涉及隐衷信息 ，我们将做好信息守护与保密！ 2.汇报表中患者信息、疑惑药品信息、不良反映、汇报人信息为必填项目 ，并用药信息如该内容无法获得 ，可填写为不详或自界说内容； 3.若可提供不良反映汇报表 ，可直接通过附件大局上传填报； 4.请您留下联系方式 ，便于我们实时与您沟通、反馈 ，感激！
患者信息
*患者姓名：
*性别：
男
女
诞生年月日：
（体式：2019-10-10）
*春秋：
原患疾�。�
*过敏史：
  • 有
  • 无
*既往药品不良反映：
有
无
*不良反映：
疑惑药品信息
*药品名称：
*核准文号：
**出产厂家：
*医治疾�。�
*给药蹊径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药起头功夫：
（体式：2019-10-10）
*用药实现功夫：
*用药持续功夫：
（分/幼时/天）
并用药信息
*药品名称：
*核准文号：
*出产厂家：
*医治疾�。�
*给药蹊径：
*单次剂量：
*给药频次：
*用药起头功夫：
*用药实现功夫：
用药持续功夫：
（分/幼时/天）
不良反映
*不良反映名称：
*不良反映起头功夫：
*不良反映实现功夫：
*严沉性：
  • 是
  • 否
*了局：
  • 痊愈
  • 好转
  • 未好转
  • 不祥
  • 有后遗症
  • 殒命
*不良反映过程描述：
汇报人信息
您是否愿意留下上报信息 ，方便我们核实并为您提供更好地服务：
  • 是
  • 否
温馨提醒：汇报者信息为隐衷信息 ，我公司将做好信息守护与保密。
附件（药品照片、原始病例或其他有关资料）
体式要求：能够上传图片、压缩包、PDF、Word等
验证码：
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